第二六章： 椎旁神经阻滞术 （求推荐，求收藏，谢谢!）
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“你要给爷爷打硬膜外麻醉？”柳絮惊得睁大眼睛。
她带着口罩，林小北也能想象到那里面一定是藏着一张开得合不拢的嘴。
胸科手术给患者打椎管内麻醉？这要是传出去，林主任又要对他上纲上线进行严厉批评教育了。
柳絮是替林小北担心。
“你看着就行。”无须多解释，行动是最好的证明。
“林老师！”柳絮欲言又止，但还是很听话的帮助林小北把老爷爷摆成标准的侧卧位，脊背像弯弓一样凸显出来。
她的基本功还是很扎实的。
定位。
想起昨晚轻轻一按就把模特标本的脊背给弄骨折，虽然有些夸张，但林小北事后仍心有余悸。
系统的要求严格是合理的，临床上是容不得一点马虎。
林小北仔细小心又轻柔地触摸老爷爷脊柱，枯树皮般的皮肤手感实在有些令人头皮发麻。
他耐着性子先从髂前上棘连线往上数，在T3-4处用记号笔做好标记；然后从上面以第7颈椎棘突为标志，往下定位。
OK，两种方法的结果完美的重合，表明定位准确无误。
消毒，铺巾，吸取局麻药。
当林小北把细细的腰穿针扎入已经定位好的T3-4上方2.5cm处时，柳絮再一次不可思议的睁大眼睛。
通常老人黄韧带增厚钙化，穿刺针不容易突破抵达硬膜外腔隙，经验丰富的麻醉医生会另辟蹊径，从棘突中线旁开选择穿刺点进入，专业术语叫“侧入法”。
但是几乎所有的麻醉医生都会选择从棘突下方2-3cm处选点进针，没有听说更没有见过谁会从上方入手。
因为从下往上容易调整进针的角度和方位。
如果你不明白的的话可以想象一下，正常人的手臂是向上弯曲的，除非疾病影响，没有谁会反向扭曲。
“我打的不是椎管内麻醉，是一种新技术，叫椎旁神经阻滞。”林小北平静地说，消除柳絮的顾虑。
刺皮，皮下筋膜，肌肉，横突，倾斜针尖继续滑动，伴随着一阵熟悉的落空感，针尾连接的注射器里的水珠像被海绵吸取一般消失。
顺利地进入椎间隙！
虽然在密室里，林小北的操作生疏得像一窍不通的小白，可是在现实世界里，他依旧是潇洒自如的操作流大神。
就像QH，BD的学渣，放到某某技校里依旧是超级学霸一样。
注射完局麻药后，林小北往下依葫芦画瓢对T6-7椎间隙也同样进行了椎旁阻滞。
然后又给老爷子实施肋间神经阻滞术。
“ok，可以平卧了。”
柳絮深吸一口气，仍不自信地问：“林老师，这样就行了？”
这可是胸科腔镜手术，手术医生对肌松的要求很高。
这点局麻药止痛还可以，真要凭此完成手术，令人难以置信。
“不，我还要给老爷爷插个喉罩，给点FTN（静脉镇痛药）与充分镇静，保留自主呼吸。”林小北小声对她说。
喉罩是一种心形的通气工具，不需要进入气管，插在病人嘴里就可以。与气管导管相比，它对气道的刺激更小，而且能够避免损伤咽喉及气管粘膜。
插喉罩的操作依旧是让柳絮来完成，然后开通QFM（一种吸入性麻醉药）。
“余主任，你们可以开始了。”林小北指挥道。
胸科医生对于林小北所做的一切并不知情。
这不要紧，林小北关注的是他的靶点阻滞效果。
在丘卡（腔镜穿刺器）刺破胸壁的时候老爷爷浑然不动，监护仪显示他的心率没有明显波动。
这说明阻滞效果非常好。
在即将进入胸腔的时候，余振东主任在台上提醒道：“林医生，我们要求病人术中单肺通气。”
所谓单肺通气就是只给健康肺通气，而病肺不通气。病侧肺因为没有通气而处于塌陷萎缩状态，利于术中操作。
双腔管气管导管在不同位置有两个开口，分别对应左肺和右肺。根据术中需要，分别利用气管钳夹堵住左肺和右肺实现单肺通气。
可是林小北给病人插的是喉罩，还保留了自主呼吸，实施单肺通气是不可能的了。
“余主任，这个老爷爷情况非常特殊，我没有插双腔管。”
余振东惊道：“你没有插双腔管？”
他的助手王鹏也是一脸愕然地忘着林小北。
胸腔镜手术需要病侧肺完全塌陷，林小北也算是老资历医生了，不可能连这种基本常识都不懂吧？
“是的。余主任，这老爷爷病侧肺已经大部分塌陷不张，而且仅仅只需要行部分肺叶切除，我认为你可以用肺叶钳压迫一下就可以满足手术要求。你试试看，如果实在不行我再重新插双腔管。”林小北不卑不吭地说。
余振东将信将疑，待光导进入胸腔，从电视里导出来的录像看，果真如林小北所言，病肺不需要行单肺通气已经塌陷得差不多，虽然随着呼吸运动会移动，但影响不大。
王鹏拿着肺叶钳轻轻一压，老爷爷的病肺就像被抽空气体的的气球迅速缩成一团，比单肺通气的效果还好。
“怎么样，余主任？”林小北故意试问。
“嗯，还行，目前还能将就。”余振东勉强地说。
“那就先这样，你随时需要更换双腔管随时说。”林小北说得很委婉，还得给外科医生面子。
余振东一手拿着电凝钩，一手拿着分离钳，操作非常流畅。电视里录像显示手术进展得非常顺利，夹肺，分离，切除，止血，上钛夹，缝合，整套动作行云流水，一气呵成。
“给我一块止血纱。”
“温盐水。”
器械护士刘娟有条不紊。
“鼓肺！”说完余振东忘了一眼林小北。
鼓肺的目的有两个：让病侧肺充分扩张和检查手术切口是否漏气。如果单肺通气此时只需要将健康肺堵住，让病侧肺通气就可以了。
可是他没有插双腔管，怎么解决这个难题？
林小北不慌不忙，将麻醉机调压器调到最大75（全封闭，不漏气），轻轻地，缓缓地捏皮球。
“压力25。”
引流瓶里的半截盐水像烧烤了样咕噜噜翻起一阵浪花，然后变成气泡，最后平息。
“行，就这样，不鼓了。”余振东看着电视里那剩余的1/3病肺，此时饱满鲜红，与切除下来的又黑又臭的那部分组织形成鲜明的对比。
谁会想到它们曾是一个整体？
“林医生啊，你今天可考验我了。”余振东下手术台之前对林小北说，意犹未尽。
“那里那里，还不是余主任你技术高超。”林小北赶紧恭维道。
“待会病人需要送ICU吗？”他试探问。
开玩笑，这个病人几乎没用什么全麻药，还保留着自主呼吸，一会儿就可以拔除喉罩。
林小北还是很谦虚地说：“我想可能不需要。”
说话要给自已留条后路。
“最好能回病房。”余振东没有得到肯定答复，有些失望。但也没多说什么，端着装有肺切除物的托盘出去了。
余下的缝合切口等扫尾工作由助手王鹏来完成，这也是每个手术医生成长的必经之路。
“王医生，你缝完预计要花多长时间？”
王鹏还是个住院医，研究生刚毕业，有些腼腆，“20分钟吧。”
林小北皱皱眉，这么小的伤口几分钟就可以完事。
“可能平时动手少了吧！”他想，什么也没说，关掉吸入麻醉药，纯氧通气。
“病人是不是醒了？在动哦！”刘娟眼见，首先发现异常。
“嗯，没关系，不影响王医生操作吧。”林小北用吸痰管洗净老爷爷口腔分泌物，悄悄拔除喉罩。
“还好，我马上就缝完了。”王鹏答道。
他也是个谦虚的人，说是需要20分钟，不到一半时间就开始贴敷贴了。像林小北一样，他说话也是喜欢保守，留有余地。
撤出铺巾，他忘着老爷爷目瞪口呆，“林老师，你，你什么时候拔除气管导管了？”
他还不知道麻醉医生插的是喉罩。
“就在刚才呀，老爷爷已经醒了，他耐受不了刺激。”林小北轻松地说，朝傻在一边的柳絮俏皮地眨眼睛。
“你这台麻醉的肌松效果真好！”王鹏拍马屁道。
“是吗？”柳絮差点笑出声来，全程都没有用任何肌松药。
林小北瞪了她一眼，对王鹏说道：“肌松药都是柳絮按计算好的量给的。”
“我？”小丫头一脸懵逼。
“你今天准备不错，值得表扬。”他怕她说漏嘴，赶紧堵住。
柳絮何等精明，立刻反应过来，瞪了林小北一眼，不再说话。
“瞧，你又把你学生得罪了。”王鹏笑呵呵地说。
“她才不会那么小气。我随便说她都没事的，她－－－”还没说完，林小北“咝－－－”地深吸一口气。
柳絮突然伸出小爪子在他胳膊上狠狠揪了一下，如钳夹。
王鹏看在眼里，嘿嘿地笑，笑得意味深长。
“林医生，连小姑娘都感得罪，你简直不知死活。”
……
正互相侃得欢畅，突然一直不怎么吭声的巡回护士李菊芳一阵惊呼。
“你要给爷爷打硬膜外麻醉？”柳絮惊得睁大眼睛。
她带着口罩，林小北也能想象到那里面一定是藏着一张开得合不拢的嘴。
胸科手术给患者打椎管内麻醉？这要是传出去，林主任又要对他上纲上线进行严厉批评教育了。
柳絮是替林小北担心。
“你看着就行。”无须多解释，行动是最好的证明。
“林老师！”柳絮欲言又止，但还是很听话的帮助林小北把老爷爷摆成标准的侧卧位，脊背像弯弓一样凸显出来。
她的基本功还是很扎实的。
定位。
想起昨晚轻轻一按就把模特标本的脊背给弄骨折，虽然有些夸张，但林小北事后仍心有余悸。
系统的要求严格是合理的，临床上是容不得一点马虎。
林小北仔细小心又轻柔地触摸老爷爷脊柱，枯树皮般的皮肤手感实在有些令人头皮发麻。
他耐着性子先从髂前上棘连线往上数，在T3-4处用记号笔做好标记；然后从上面以第7颈椎棘突为标志，往下定位。
OK，两种方法的结果完美的重合，表明定位准确无误。
消毒，铺巾，吸取局麻药。
当林小北把细细的腰穿针扎入已经定位好的T3-4上方2.5cm处时，柳絮再一次不可思议的睁大眼睛。
通常老人黄韧带增厚钙化，穿刺针不容易突破抵达硬膜外腔隙，经验丰富的麻醉医生会另辟蹊径，从棘突中线旁开选择穿刺点进入，专业术语叫“侧入法”。
但是几乎所有的麻醉医生都会选择从棘突下方2-3cm处选点进针，没有听说更没有见过谁会从上方入手。
因为从下往上容易调整进针的角度和方位。
如果你不明白的的话可以想象一下，正常人的手臂是向上弯曲的，除非疾病影响，没有谁会反向扭曲。
“我打的不是椎管内麻醉，是一种新技术，叫椎旁神经阻滞。”林小北平静地说，消除柳絮的顾虑。
刺皮，皮下筋膜，肌肉，横突，倾斜针尖继续滑动，伴随着一阵熟悉的落空感，针尾连接的注射器里的水珠像被海绵吸取一般消失。
顺利地进入椎间隙！
虽然在密室里，林小北的操作生疏得像一窍不通的小白，可是在现实世界里，他依旧是潇洒自如的操作流大神。
就像QH，BD的学渣，放到某某技校里依旧是超级学霸一样。
注射完局麻药后，林小北往下依葫芦画瓢对T6-7椎间隙也同样进行了椎旁阻滞。
然后又给老爷子实施肋间神经阻滞术。
“ok，可以平卧了。”
柳絮深吸一口气，仍不自信地问：“林老师，这样就行了？”
这可是胸科腔镜手术，手术医生对肌松的要求很高。
这点局麻药止痛还可以，真要凭此完成手术，令人难以置信。
“不，我还要给老爷爷插个喉罩，给点FTN（静脉镇痛药）与充分镇静，保留自主呼吸。”林小北小声对她说。
喉罩是一种心形的通气工具，不需要进入气管，插在病人嘴里就可以。与气管导管相比，它对气道的刺激更小，而且能够避免损伤咽喉及气管粘膜。
插喉罩的操作依旧是让柳絮来完成，然后开通QFM（一种吸入性麻醉药）。
“余主任，你们可以开始了。”林小北指挥道。
胸科医生对于林小北所做的一切并不知情。
这不要紧，林小北关注的是他的靶点阻滞效果。
在丘卡（腔镜穿刺器）刺破胸壁的时候老爷爷浑然不动，监护仪显示他的心率没有明显波动。
这说明阻滞效果非常好。
在即将进入胸腔的时候，余振东主任在台上提醒道：“林医生，我们要求病人术中单肺通气。”
所谓单肺通气就是只给健康肺通气，而病肺不通气。病侧肺因为没有通气而处于塌陷萎缩状态，利于术中操作。
双腔管气管导管在不同位置有两个开口，分别对应左肺和右肺。根据术中需要，分别利用气管钳夹堵住左肺和右肺实现单肺通气。
可是林小北给病人插的是喉罩，还保留了自主呼吸，实施单肺通气是不可能的了。
“余主任，这个老爷爷情况非常特殊，我没有插双腔管。”
余振东惊道：“你没有插双腔管？”
他的助手王鹏也是一脸愕然地忘着林小北。
胸腔镜手术需要病侧肺完全塌陷，林小北也算是老资历医生了，不可能连这种基本常识都不懂吧？
“是的。余主任，这老爷爷病侧肺已经大部分塌陷不张，而且仅仅只需要行部分肺叶切除，我认为你可以用肺叶钳压迫一下就可以满足手术要求。你试试看，如果实在不行我再重新插双腔管。”林小北不卑不吭地说。
余振东将信将疑，待光导进入胸腔，从电视里导出来的录像看，果真如林小北所言，病肺不需要行单肺通气已经塌陷得差不多，虽然随着呼吸运动会移动，但影响不大。
王鹏拿着肺叶钳轻轻一压，老爷爷的病肺就像被抽空气体的的气球迅速缩成一团，比单肺通气的效果还好。
“怎么样，余主任？”林小北故意试问。
“嗯，还行，目前还能将就。”余振东勉强地说。
“那就先这样，你随时需要更换双腔管随时说。”林小北说得很委婉，还得给外科医生面子。
余振东一手拿着电凝钩，一手拿着分离钳，操作非常流畅。电视里录像显示手术进展得非常顺利，夹肺，分离，切除，止血，上钛夹，缝合，整套动作行云流水，一气呵成。
“给我一块止血纱。”
“温盐水。”
器械护士刘娟有条不紊。
“鼓肺！”说完余振东忘了一眼林小北。
鼓肺的目的有两个：让病侧肺充分扩张和检查手术切口是否漏气。如果单肺通气此时只需要将健康肺堵住，让病侧肺通气就可以了。
可是他没有插双腔管，怎么解决这个难题？
林小北不慌不忙，将麻醉机调压器调到最大75（全封闭，不漏气），轻轻地，缓缓地捏皮球。
“压力25。”
引流瓶里的半截盐水像烧烤了样咕噜噜翻起一阵浪花，然后变成气泡，最后平息。
“行，就这样，不鼓了。”余振东看着电视里那剩余的1/3病肺，此时饱满鲜红，与切除下来的又黑又臭的那部分组织形成鲜明的对比。
谁会想到它们曾是一个整体？
“林医生啊，你今天可考验我了。”余振东下手术台之前对林小北说，意犹未尽。
“那里那里，还不是余主任你技术高超。”林小北赶紧恭维道。
“待会病人需要送ICU吗？”他试探问。
开玩笑，这个病人几乎没用什么全麻药，还保留着自主呼吸，一会儿就可以拔除喉罩。
林小北还是很谦虚地说：“我想可能不需要。”
说话要给自已留条后路。
“最好能回病房。”余振东没有得到肯定答复，有些失望。但也没多说什么，端着装有肺切除物的托盘出去了。
余下的缝合切口等扫尾工作由助手王鹏来完成，这也是每个手术医生成长的必经之路。
“王医生，你缝完预计要花多长时间？”
王鹏还是个住院医，研究生刚毕业，有些腼腆，“20分钟吧。”
林小北皱皱眉，这么小的伤口几分钟就可以完事。
“可能平时动手少了吧！”他想，什么也没说，关掉吸入麻醉药，纯氧通气。
“病人是不是醒了？在动哦！”刘娟眼见，首先发现异常。
“嗯，没关系，不影响王医生操作吧。”林小北用吸痰管洗净老爷爷口腔分泌物，悄悄拔除喉罩。
“还好，我马上就缝完了。”王鹏答道。
他也是个谦虚的人，说是需要20分钟，不到一半时间就开始贴敷贴了。像林小北一样，他说话也是喜欢保守，留有余地。
撤出铺巾，他忘着老爷爷目瞪口呆，“林老师，你，你什么时候拔除气管导管了？”
他还不知道麻醉医生插的是喉罩。
“就在刚才呀，老爷爷已经醒了，他耐受不了刺激。”林小北轻松地说，朝傻在一边的柳絮俏皮地眨眼睛。
“你这台麻醉的肌松效果真好！”王鹏拍马屁道。
“是吗？”柳絮差点笑出声来，全程都没有用任何肌松药。
林小北瞪了她一眼，对王鹏说道：“肌松药都是柳絮按计算好的量给的。”
“我？”小丫头一脸懵逼。
“你今天准备不错，值得表扬。”他怕她说漏嘴，赶紧堵住。
柳絮何等精明，立刻反应过来，瞪了林小北一眼，不再说话。
“瞧，你又把你学生得罪了。”王鹏笑呵呵地说。
“她才不会那么小气。我随便说她都没事的，她－－－”还没说完，林小北“咝－－－”地深吸一口气。
柳絮突然伸出小爪子在他胳膊上狠狠揪了一下，如钳夹。
王鹏看在眼里，嘿嘿地笑，笑得意味深长。
“林医生，连小姑娘都感得罪，你简直不知死活。”
……
正互相侃得欢畅，突然一直不怎么吭声的巡回护士李菊芳一阵惊呼。