57.安逸夫人
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主任外出开会回来了,明医生的发热病人仍在发热,主任也倾向于成人斯蒂尔氏病。但是主任说:“针对这个发热病人可以进行一次疑难病讨论。安逸通知各位医生准备一下,周五下午进行疑难病讨论。“
周五,如期举行了这个病例的讨论,依旧是安逸主持讨论,他首先请明医生介绍患者的情况,并提出两个问题:一是明确诊断,二是治疗的问题。
接着,请各位老师专家发言。
教授一:“要明确诊断,应仔细询问患者的病史,发热度数、发热规律、是否有慢性病史等,再结合患者的其他表现及相关的辅助检查进行诊断。应注意排查肺结核、肺炎、水痘、脑膜炎、麻疹等疾患。”
“这个患者年龄60多岁,并且发热这么长时间,偶见皮疹,显然不是出疹性疾病。一般发热首先想到的就是感染。全身性感染以伤寒、副伤寒、粟粒性结核、败血症与感染性心内膜炎较常见。局部性感染有无脓肿形成是长期发热重要原因之一,其中以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道感染以及腹腔内脓肿较多见。”
教授一喝了口水继续说道:“恶性肿瘤中最常引起发热者以原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病与白血病为常见。结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、斯蒂尔病、结节性多动脉炎等。但不能忽视的还有药物热。“
“这个患者做了大量的辅助检查,很显然,根据排除法,我也倾向于成人斯蒂尔病,疾病早期有咽痛,主要表现为发热、关节痛、皮疹、淋巴结肿大等,患者还有胸膜炎、心包积液。这些都支持诊断为成人斯蒂尔病。“
教授二:“我也同意为成人斯蒂尔病,成人斯蒂尔病本身是一种不确定病因和病理生理的疾病,实际上就是一种临床综合征,临床表现符合率越高,则越无限接近诊断,是一种“堆砌”式诊断方法,即使所有症状都符合,也不是100%肯定,因为有多种疾病混合在一起,就有可能堆砌出斯蒂尔病。
符合的主要条件包括持续三周的弛张热,间歇性多形性皮疹,白细胞增高和关节疼痛。次要标准符合的有浆膜腔积液。我觉得现在讨论的不是诊断问题,在诊断上大家已经有共识。我们应该主要讨论如何治疗。尽管这个病西医有规范的治疗标准,但是实践证明,用激素和免疫抑制剂的效果也不一定好,同时副作用的问题也要考虑。还是要发挥我们中医的特长,好好辨证,提出治疗方案。
教授三:“患者存在寒热往来,这是少阳病的典型热型,所以用小柴胡汤没有错,但我认为在柴胡的用量上有些保守,像这样发热的病人,柴胡的用量应该加大,我认为可以用到30克或更多。”
教授四:“我们都知道,如果发烧与恶寒并见,那是太阳病的发烧,就需要用麻黄汤或桂枝汤;如果发烧不恶寒,反恶热,那是阳明病的发烧,就需要用白虎汤或承气汤;小柴胡汤治疗的是寒热往来少阳病的发烧。如果风寒郁而化热,壅遏于肺所致身热不解,喘逆气急,甚则鼻翼煽动则应用麻杏石甘汤。现在患者的热型受用药因素的干扰,所以不好掌握用何方何药。只能是摸着石头过河。小柴胡汤不管用,可以先用小柴胡加石膏汤试试。“
接着各位博士、医生引经据典,各抒己见,都在中医治疗中提出了不同的看法。
安逸一边听着一边记着笔记,大家基本都发表了意见。安逸看着主任说道:“下面请主任总结一下。”
主任思索了一会:“安逸,你也讲讲你的意见,上次病例讨论中你就提醒了我,现在你再抛个砖。”
安逸理了理思路,慢慢说道:“我听了老师、专家的意见,受益匪浅,又学到了不少新的知识。成人斯蒂尔病,我在原单位曾遇到一例,也是几个月的发热,最后我是用三仁汤加味治好的,因为当时患者是湿困三焦的症状。我认为三焦气机失调是患者久治不愈的关键。三焦有主持诸气、总司全身气机和气化的功能。有许多学者认为许多疾病久治不愈根本就是“三焦不通“而造成气机失调、经络不通、气血凝滞不能运达脏腑乃至四肢百骸。那个病人是处于正邪相争,正气虚弱之时,并出现湿困三焦。那么发热的病人湿从何来呢?我认为一是长期发热,造成肺脾肾脏器受损,肺失通调、脾失运化、肾失蒸腾化气水湿的能力,二是长期激素的应用,造成水钠储留。所以用三仁汤祛湿通利三焦,兼以清热,取得了较好疗效,我后来用此方治疗很多发热都有效果,但要掌握一点,就是要有湿郁的脉证存在。“
”不过这个病人究竟如何治疗,我还没想好,老师们刚才提到的方剂都是治疗发烧的经典之作。我觉得,对于发热的病人,要掌握不同阶段采取不同的治疗方法,发热初期,往往有表证,用麻黄汤或桂枝汤就有效,进一步肺热壅盛麻杏石甘汤可以解决问题;接着当患者病过一周,在半表半里之间徘徊,就要小柴胡汤和解少阳;当内热的症状出现时就要根据情况选用白虎汤或大承气汤。前述方剂往往都是用在发热病人的初期。现在是一个什么时机,发热一个多月了,正邪相争,也造成了三焦气机失调,那么就要通畅三焦气机。如果接下来患者气血虚弱,则还要调畅气血。我说的是一个时机问题。所以说,在发热的不同阶段用不同的方法,不能固守一方。另外,我的体会是长期发热的病人如果超过一个月,必然要出现机体三焦气机失调或气血虚弱。并且这两个阶段在发热患者整个病程中时间最长,原因就在于湿性黏腻,缠绵难愈。我就说这么多个,仅供参考。“
这时,听到主任鼓起了掌声,接着是大家此起彼伏的掌声。
掌声是对安逸的肯定,也是对安逸的鼓励。
接着主任总结发言,肯定了大家的发言,言之确凿,有理有据,诊断已明确,按西医标准治疗,同时继续中医辨证治疗,特别又提到安逸说的在发热的不同阶段用不同的方法,不能固守一方的观点。最后指示明医生要密切观察患者的病情变化,如见湿郁脉证即用通利三焦祛热法。
最后,安逸宣布疑难病讨论结束。
从会议室出来,大家一起回到办公室,护士长说了一句:“安医生,你夫人来了,在屋里。”几乎所有医生都听到了,个个好奇的想看看安逸的夫人什么样。
安逸自从来到广州就没有提过自己未婚,就小蒋知道。安逸顾虑的是这么大了,没有结婚,怕人笑话自己是王老五,二是也怕别人知道自己未婚生出许多事情。今天听到护士长说自己的夫人来了,自己一愣,心想着:“我哪来的夫人啊?”
听到外面嘈杂的声音,一个漂亮女生从门口闪出,大家看到她白皙的皮肤,大大的眼睛,秀气的鼻子,微笑的神情,再加上一头精心打理的秀发和完美的身材,简直就是美呆了。
一句:“安逸,我来了。”让安逸瞬间从愣中惊醒,是小爽,从没有想到来这里的是小爽。
护士长忙说:“你看安医生,媳妇来了,怎么还楞在那里。你们这些人,看见人家媳妇来了,怎么不回避一下,都看热闹那。”
听护士长这么说,大家不再看小爽,都一一散去。
安逸忙领小爽上医生值班室,准备问个究竟。到了医生值班室,林医生正在换衣服准备下班,看见安逸他两个人进来,林医生说:“安医生,夫人来了,怎么一点没透露啊,给大家一个惊喜啊。”
安逸也不知如何回答:”嗯,啊。“
“这么晚到,还没有地方住呢吧,我在学校里的房子空着,你们住吧。”说着林医生解下钥匙给安逸。
“那你住哪啊?”安逸问道。
“我夫人在市里上班,太远,我们就在市里住,天天坐通勤。”林医生说道。
“那好吧,谢谢林医生。”安逸接过了钥匙。
林医生走后,安逸急忙的问小爽:”一年不见,怎么成了我夫人了?“
“我费尽周折,才找到这里,见到护士长,我说我是哈尔滨来的,找安逸,护士长没听我进一步解释,就说是安医生夫人吧,然后就出去找你,就是这样,我也稀里糊涂成了你夫人,我以为你向护士长介绍过我呢。”小爽怯生生的说道。
“乱套了,都乱了,没事,咱们先找个地方吃饭去吧。”安逸也换完衣服,领着小爽走出了值班室,正好主任从办公室出来,看到安逸和小爽:“安逸,夫人来了,怎么没提前汇报啊,这样,给你一周假,好好陪陪。“
安逸想解释清楚,又不知道怎么说,主任说着就走了。
刚要上电梯,正好陈立从电梯上下来。
“听说,嫂夫人来了,嫂夫人好。”他看着小爽说道。
“你怎么知道的?“安逸吃惊的问。
“刚才看到小黎,他说的,怎么还要瞒着我们啊,我已经通知兄弟们了,晚间给嫂子接风。“
“啊,你都通知谁了?”安逸问道。
“一会你就知道了,我这不正好来迎你,走吧。”陈立说道。
陈立把安逸和小爽领到了侨惠楼,过了一会,任强、小黎、小红和李妹都陆续赶到。一一和小爽寒暄,都是嫂子嫂子的叫。安逸看到这般情景,也就没法再解释了,只能是听之任之了。
席间安逸一直有些不知所措,可其他人则特别活跃。
陈立说道:“怪不得大哥在这里一尘不染,原来家里有这么漂亮的嫂子在。”
任强说道:“嫂子来前怎么不说一声,我们火车站欢迎你。”
小黎在旁边说道:“这哈尔滨的女孩儿就是漂亮,嫂子,下次来给我领来一个做媳妇。”
小红在一旁说道:“是啊,这北方的姑娘怎么这么白,我以为在这里我就是最白的了,可和嫂子一比,就不行了。”
李妹在一旁觉得没什么说的,给小爽夹了一个大螃蟹,说道:“嫂子吃螃蟹,喝酒喝酒,干一杯。”。
大家异口同声的:“干杯,干杯。”
小爽在那里含笑不语,端起酒杯,和各位一一干杯。
安逸看到此景,忙说:“人家坐了一天一宿的火车刚到,别把人家喝多了。”
听到陈立说:“自己媳妇儿还人家人家的,今天不许你护着,我们就要喝的尽兴,让嫂子尽兴,是吧,嫂子。”
安逸真是无语,坐在那儿自己喝着闷酒。
这酒,喝到了10点多才散场,各个都有些微醺,说着酒嗑离开了侨惠楼。
主任外出开会回来了,明医生的发热病人仍在发热,主任也倾向于成人斯蒂尔氏病。但是主任说:“针对这个发热病人可以进行一次疑难病讨论。安逸通知各位医生准备一下,周五下午进行疑难病讨论。“
周五,如期举行了这个病例的讨论,依旧是安逸主持讨论,他首先请明医生介绍患者的情况,并提出两个问题:一是明确诊断,二是治疗的问题。
接着,请各位老师专家发言。
教授一:“要明确诊断,应仔细询问患者的病史,发热度数、发热规律、是否有慢性病史等,再结合患者的其他表现及相关的辅助检查进行诊断。应注意排查肺结核、肺炎、水痘、脑膜炎、麻疹等疾患。”
“这个患者年龄60多岁,并且发热这么长时间,偶见皮疹,显然不是出疹性疾病。一般发热首先想到的就是感染。全身性感染以伤寒、副伤寒、粟粒性结核、败血症与感染性心内膜炎较常见。局部性感染有无脓肿形成是长期发热重要原因之一,其中以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道感染以及腹腔内脓肿较多见。”
教授一喝了口水继续说道:“恶性肿瘤中最常引起发热者以原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病与白血病为常见。结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、斯蒂尔病、结节性多动脉炎等。但不能忽视的还有药物热。“
“这个患者做了大量的辅助检查,很显然,根据排除法,我也倾向于成人斯蒂尔病,疾病早期有咽痛,主要表现为发热、关节痛、皮疹、淋巴结肿大等,患者还有胸膜炎、心包积液。这些都支持诊断为成人斯蒂尔病。“
教授二:“我也同意为成人斯蒂尔病,成人斯蒂尔病本身是一种不确定病因和病理生理的疾病,实际上就是一种临床综合征,临床表现符合率越高,则越无限接近诊断,是一种“堆砌”式诊断方法,即使所有症状都符合,也不是100%肯定,因为有多种疾病混合在一起,就有可能堆砌出斯蒂尔病。
符合的主要条件包括持续三周的弛张热,间歇性多形性皮疹,白细胞增高和关节疼痛。次要标准符合的有浆膜腔积液。我觉得现在讨论的不是诊断问题,在诊断上大家已经有共识。我们应该主要讨论如何治疗。尽管这个病西医有规范的治疗标准,但是实践证明,用激素和免疫抑制剂的效果也不一定好,同时副作用的问题也要考虑。还是要发挥我们中医的特长,好好辨证,提出治疗方案。
教授三:“患者存在寒热往来,这是少阳病的典型热型,所以用小柴胡汤没有错,但我认为在柴胡的用量上有些保守,像这样发热的病人,柴胡的用量应该加大,我认为可以用到30克或更多。”
教授四:“我们都知道,如果发烧与恶寒并见,那是太阳病的发烧,就需要用麻黄汤或桂枝汤;如果发烧不恶寒,反恶热,那是阳明病的发烧,就需要用白虎汤或承气汤;小柴胡汤治疗的是寒热往来少阳病的发烧。如果风寒郁而化热,壅遏于肺所致身热不解,喘逆气急,甚则鼻翼煽动则应用麻杏石甘汤。现在患者的热型受用药因素的干扰,所以不好掌握用何方何药。只能是摸着石头过河。小柴胡汤不管用,可以先用小柴胡加石膏汤试试。“
接着各位博士、医生引经据典,各抒己见,都在中医治疗中提出了不同的看法。
安逸一边听着一边记着笔记,大家基本都发表了意见。安逸看着主任说道:“下面请主任总结一下。”
主任思索了一会:“安逸,你也讲讲你的意见,上次病例讨论中你就提醒了我,现在你再抛个砖。”
安逸理了理思路,慢慢说道:“我听了老师、专家的意见,受益匪浅,又学到了不少新的知识。成人斯蒂尔病,我在原单位曾遇到一例,也是几个月的发热,最后我是用三仁汤加味治好的,因为当时患者是湿困三焦的症状。我认为三焦气机失调是患者久治不愈的关键。三焦有主持诸气、总司全身气机和气化的功能。有许多学者认为许多疾病久治不愈根本就是“三焦不通“而造成气机失调、经络不通、气血凝滞不能运达脏腑乃至四肢百骸。那个病人是处于正邪相争,正气虚弱之时,并出现湿困三焦。那么发热的病人湿从何来呢?我认为一是长期发热,造成肺脾肾脏器受损,肺失通调、脾失运化、肾失蒸腾化气水湿的能力,二是长期激素的应用,造成水钠储留。所以用三仁汤祛湿通利三焦,兼以清热,取得了较好疗效,我后来用此方治疗很多发热都有效果,但要掌握一点,就是要有湿郁的脉证存在。“
”不过这个病人究竟如何治疗,我还没想好,老师们刚才提到的方剂都是治疗发烧的经典之作。我觉得,对于发热的病人,要掌握不同阶段采取不同的治疗方法,发热初期,往往有表证,用麻黄汤或桂枝汤就有效,进一步肺热壅盛麻杏石甘汤可以解决问题;接着当患者病过一周,在半表半里之间徘徊,就要小柴胡汤和解少阳;当内热的症状出现时就要根据情况选用白虎汤或大承气汤。前述方剂往往都是用在发热病人的初期。现在是一个什么时机,发热一个多月了,正邪相争,也造成了三焦气机失调,那么就要通畅三焦气机。如果接下来患者气血虚弱,则还要调畅气血。我说的是一个时机问题。所以说,在发热的不同阶段用不同的方法,不能固守一方。另外,我的体会是长期发热的病人如果超过一个月,必然要出现机体三焦气机失调或气血虚弱。并且这两个阶段在发热患者整个病程中时间最长,原因就在于湿性黏腻,缠绵难愈。我就说这么多个,仅供参考。“
这时,听到主任鼓起了掌声,接着是大家此起彼伏的掌声。
掌声是对安逸的肯定,也是对安逸的鼓励。
接着主任总结发言,肯定了大家的发言,言之确凿,有理有据,诊断已明确,按西医标准治疗,同时继续中医辨证治疗,特别又提到安逸说的在发热的不同阶段用不同的方法,不能固守一方的观点。最后指示明医生要密切观察患者的病情变化,如见湿郁脉证即用通利三焦祛热法。
最后,安逸宣布疑难病讨论结束。
从会议室出来,大家一起回到办公室,护士长说了一句:“安医生,你夫人来了,在屋里。”几乎所有医生都听到了,个个好奇的想看看安逸的夫人什么样。
安逸自从来到广州就没有提过自己未婚,就小蒋知道。安逸顾虑的是这么大了,没有结婚,怕人笑话自己是王老五,二是也怕别人知道自己未婚生出许多事情。今天听到护士长说自己的夫人来了,自己一愣,心想着:“我哪来的夫人啊?”
听到外面嘈杂的声音,一个漂亮女生从门口闪出,大家看到她白皙的皮肤,大大的眼睛,秀气的鼻子,微笑的神情,再加上一头精心打理的秀发和完美的身材,简直就是美呆了。
一句:“安逸,我来了。”让安逸瞬间从愣中惊醒,是小爽,从没有想到来这里的是小爽。
护士长忙说:“你看安医生,媳妇来了,怎么还楞在那里。你们这些人,看见人家媳妇来了,怎么不回避一下,都看热闹那。”
听护士长这么说,大家不再看小爽,都一一散去。
安逸忙领小爽上医生值班室,准备问个究竟。到了医生值班室,林医生正在换衣服准备下班,看见安逸他两个人进来,林医生说:“安医生,夫人来了,怎么一点没透露啊,给大家一个惊喜啊。”
安逸也不知如何回答:”嗯,啊。“
“这么晚到,还没有地方住呢吧,我在学校里的房子空着,你们住吧。”说着林医生解下钥匙给安逸。
“那你住哪啊?”安逸问道。
“我夫人在市里上班,太远,我们就在市里住,天天坐通勤。”林医生说道。
“那好吧,谢谢林医生。”安逸接过了钥匙。
林医生走后,安逸急忙的问小爽:”一年不见,怎么成了我夫人了?“
“我费尽周折,才找到这里,见到护士长,我说我是哈尔滨来的,找安逸,护士长没听我进一步解释,就说是安医生夫人吧,然后就出去找你,就是这样,我也稀里糊涂成了你夫人,我以为你向护士长介绍过我呢。”小爽怯生生的说道。
“乱套了,都乱了,没事,咱们先找个地方吃饭去吧。”安逸也换完衣服,领着小爽走出了值班室,正好主任从办公室出来,看到安逸和小爽:“安逸,夫人来了,怎么没提前汇报啊,这样,给你一周假,好好陪陪。“
安逸想解释清楚,又不知道怎么说,主任说着就走了。
刚要上电梯,正好陈立从电梯上下来。
“听说,嫂夫人来了,嫂夫人好。”他看着小爽说道。
“你怎么知道的?“安逸吃惊的问。
“刚才看到小黎,他说的,怎么还要瞒着我们啊,我已经通知兄弟们了,晚间给嫂子接风。“
“啊,你都通知谁了?”安逸问道。
“一会你就知道了,我这不正好来迎你,走吧。”陈立说道。
陈立把安逸和小爽领到了侨惠楼,过了一会,任强、小黎、小红和李妹都陆续赶到。一一和小爽寒暄,都是嫂子嫂子的叫。安逸看到这般情景,也就没法再解释了,只能是听之任之了。
席间安逸一直有些不知所措,可其他人则特别活跃。
陈立说道:“怪不得大哥在这里一尘不染,原来家里有这么漂亮的嫂子在。”
任强说道:“嫂子来前怎么不说一声,我们火车站欢迎你。”
小黎在旁边说道:“这哈尔滨的女孩儿就是漂亮,嫂子,下次来给我领来一个做媳妇。”
小红在一旁说道:“是啊,这北方的姑娘怎么这么白,我以为在这里我就是最白的了,可和嫂子一比,就不行了。”
李妹在一旁觉得没什么说的,给小爽夹了一个大螃蟹,说道:“嫂子吃螃蟹,喝酒喝酒,干一杯。”。
大家异口同声的:“干杯,干杯。”
小爽在那里含笑不语,端起酒杯,和各位一一干杯。
安逸看到此景,忙说:“人家坐了一天一宿的火车刚到,别把人家喝多了。”
听到陈立说:“自己媳妇儿还人家人家的,今天不许你护着,我们就要喝的尽兴,让嫂子尽兴,是吧,嫂子。”
安逸真是无语,坐在那儿自己喝着闷酒。
这酒,喝到了10点多才散场,各个都有些微醺,说着酒嗑离开了侨惠楼。